幼兒姓名

出生日期

    年    月    日

出生地

幼兒小名

班別: £大  £中  £小  £幼

身分證

字號

性別: £男      £女

通訊地址

介紹人

爸爸

姓名

出生日期

手機號碼

教育程度

職稱

服務單位

媽媽

姓名

出生日期

手機號碼

教育程度

職稱

服務單位

家用電話

幼兒的

兄弟姊妹

稱謂

姓名

出生日期

就讀經驗

曾在                      幼兒園就讀　　　£ 未就讀過其他園所

接送

聯絡人

姓名

稱謂

電話

請於下方勾選

接□   送□

接□   送□

接□   送□

備註說明

（一）輔英科大及附設單位之教職員工子女

（二）本市列冊之低收入戶子女

（三）符合高雄市單親家庭扶助辦法第五條規定之單親家庭子女

（四）受保護安置兒童

（五）發展遲緩兒童

（六）身心障礙者之子女

（七）身心障礙兒童

（八）原住民兒童

幼生符合第　　　項

幼兒之需注意事項（由家長填寫）：